为确保我市城镇职工、城乡居民医保门诊慢特病患者（简称“门诊慢特病”)及时享受相应医疗保障待遇，根据省市政策规定，现将汉中市基本医疗保险门诊慢特病有关政策梳理如下。
1. 适用人群有哪些？
凡我市基本医疗保险（城乡居民医保）参保患者所患疾病符合陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种范围及鉴定标准的，均可在参保地指定门诊慢特病定点认定医疗机构申请办理。
2. 病种范围有哪些？
对全市职工医保和城乡居民基本医保的门诊慢特病病种进行分类管理。共分为门诊慢特病Ⅰ类（同时适用于职工医保和居民医保）、门诊慢特病Ⅱ类和门诊慢特病Ш类。门诊慢特病Ⅰ类为全省统一保障的门诊慢特病病种。其病种名称、 鉴定标准、支付标准、复检时限执行全省统一要求。I类门诊慢特病病种范围内的参保患者（包括参保职工和参保居民），自2025年1月 1日起按省上统一政策规定执行。
I类病种(46种）：高血压；糖尿病；恶性肿瘤门诊治疗；恶性肿瘤康复治疗；器官移植抗排异治疗；脑血管病后遗症（脑卒中后遗症）；肺结核活动期；耐药性结核病；精神疾病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍，癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）；透析（含血液透析、腹膜透析）；颌骨病；大骨节病；克山病；儿童苯丙酮尿症；甲状腺功能异常；血友病；再生障碍性贫血；癫痫；脑瘫；慢性阻塞性肺疾病；支气管哮喘；特发性肺间质纤维化；冠心病；肺源性心脏病；慢性心力衰竭；心脏瓣膜病；心肌病；病毒性肝炎；肝硬化失代偿期；慢性肾功能不全失代偿期；肾病综合征；慢性肾小球肾炎；免疫性血小板减少症；儿童生长激素缺乏症；强直性脊柱炎；类风湿性关节炎；慢性骨髓炎；帕金森病；系统性红斑狼疮；银屑病：中枢神经系统脱髓鞘疾病；运动神经元病；股骨头坏死；系统性硬化症；肝豆状核变性；重症肌无力。
II类病种(7种）：风湿性关节炎、高脂血症（前两种同时适用于职工医保和居民医保）、过敏性紫癜、颈椎腰椎骨质增生伴椎管狭窄、骨性关节炎（限膝关节）、阿尔茨海默病、慢性支气管炎(65岁以上老年人）（后5种适用于城乡居民医保）。
Ⅲ类病种：为省医保局根据医保制度发展需要新增的病种。
3. 门诊慢特病如何认定？
原则上执行“随时申报、限时办理、次月享受”，按比例分病种限额管理。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、透析人员取得门诊慢特病身份后即可享受待遇。
(1)初次认定
初次申办或既往已办理但病情发生变化、有新增病种的基本医保参保患者，需前往统筹区内门诊慢特病定点认定医疗机构申领并填写《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》，向定点鉴定医疗机构提供近两年二级及以上定点医疗机构住院病历复印件或两次以上门诊病历，二级及以上定点医疗机构诊断证明书，相关检查、化验报告单。
(2)复审认定
病种复审：对于有复审时限的病种，参保患者应在待遇期满前3个月内办理复审手续，就近选择市域内具有认定资质的定点医疗机构，提交复审资料，办理复审认定。未按规定复审或不需要继续治疗的，待遇期截止后不再继续享受相应待遇。之后需再享受待遇的，应按新申请程序重新办理复审认定标准按照《陕西省基本医疗保险门诊慢特病病种鉴定标准》执行。
4. 待遇如何享受？
参保患者通过认定备案后，于次月1日起可就近自行选择门诊慢特病定点医（药）机构“双通道”就医购药，发生的与认定病种相关的医药费用按照基本医保门诊慢特病待遇支付规定比例，实现三重保障“一站式”结算，个人只需承担个人自付部分费用。门诊慢特病基本医保基金年度支付限额纳入医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。
(1)保障范围
门诊慢特病支付范围包括与疾病相关的符合基本医疗保险用药目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准内的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等医疗费用。
I类门诊慢特病相关乙类支付项目，统一按5%先行自付后纳入按比例报销。与疾病无关或上述目录外的检查、检验、药品、治疗、特殊材料等费用不予支付。
门诊慢特病支付范围不设置病种用药，凡与疾病（含并发症、合并症）相关的冶疗或辅助治疗的药品均可支付， 用药范围按照《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》分类执行。在门诊慢特病治疗中，使用到特殊药品的，按特殊药品相关政策执行。
(2)支付标准
①城镇职工
一个自然年度内，发生的与申办病种相关的政策范围 内医疗费用累计起付标准每人每年为600元。
恶性肿瘤门诊治疗（包括恶性肿瘤放化疗、保守治疗）、 器官移植抗排异治疗和透析（含血液透析、腹膜透析）三个病种不设最高支付限额，在起付线以上符合医保政策范围内医疗费用医保统筹基金分别按90%、95%、95%比例补助；其余病种实行不同的限额管理（见附件），在起付线以上、限额以内的符合医保政策范围内的医疗费用，均按85%比例补助。
职工医保门诊慢特病II类最高支付限额保持原政策标准不变（即风湿性关节炎4000元）。
② 城乡居民
除颌骨病、大骨节病和克山病三个病种不设起付线，其余病种一个自然年度内，发生的与申办病种相关的政策范围内医疗费用累计起付标准为每人每年为300元。
恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗和透析（含血液透析、腹膜透析）三个病种不设最高支付限额，在起付线以上符合医保政策范围内医疗费用医保统筹基金分别按75%、75%、90%比例补助；肺结核活动期、耐药性肺结核病、精神疾病三个病种医保统筹基金按80%比例补助；恶性肿瘤康复治疗按75%比例补助，其余病种均按70%比例予以补助；其余病种限额管理标准见附件。
(3)其他情况
参保人员罹患多种门诊慢特病保障范围内疾病时，允许同时申报两种或两种以上门诊慢特病，只计一次起付标准， 年度最高支付限额可按照一定比例增加，原则按照第一病种年度最高支付限额累加第二病种年度最高支付限额的20%和第三病种年度最高支付限额的10%和第四病种年度最高支付限额的5%计算，依次类推。按照申报病种支付限额从高到低排序确定多个病种限额计算次序。
异地居住人员患高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤门诊治疗、透析（含血液透析、腹膜透析）、器官移植抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10个门诊慢特病病种，可持认定资料交参保地定点认定医疗机构认定审核，认定通过后相关治疗费用可实现省内、跨省异地就医直接结算。